FAI (Femoroacetabular Impingement) szindróma
A csípőízület betegségei három fő csoportba sorolhatók: a csípő gyermekkori elváltozásai és az időskori, degeneratív jellegű betegségei mellett van egy harmadik, néhány évtizede felismert tünetegyüttes, amely a kamaszkortól 50-55 éves korig jelentkezik. Az ún. impingement (ütközési) szindróma viszonylag gyakori rendellenesség, amely a csípőízületi kopások 60 %-áért felelős.
Az ütközéses szindrómát a csípőízület veleszületett vagy szerzett alaki elváltozása okozza, melynek következtében a combcsont nyaka, bizonyos mozgások során beleütközik a csípőízület vápájának a peremébe.
Ilyenkor vagy a combfej szabályos gömb alak helyett ellipszis formájú, ez főleg fiatal, aktív férfiaknál fordul elő („bütykös” tengelyütközés); vagy a medence fedi a kelleténél jobban a combfejet, és ez vezet a csípő hajlítása során kóros ütközéshez („csipesz” tengelyütközés) – ez utóbbi főként a középkorú nők körében jelentkezik. Az esetek nagy százalékában (86%) a két probléma kombinálódik, és ortopéd szakorvosok ezzel a vegyes formával találkoznak a leggyakrabban.
Az ütközés következtében károsodik a labrum, mely egy rostos porcos gyűrű az ízületi vápa peremén, majd idővel az ízületi porc is érintetté válik. Ez egyrészt fájdalomhoz, kellemetlen kattanáshoz, esetleg elakadáshoz vezet, majd a későbbiekben az ízületi porc kopását eredményezi, mely akár protézis beültetést is szükségessé tehet.
Mik a jellemző tünetek?
- Fájdalom jelentkezik a lágyékhajlatban, elsősorban a csípőízület hajlítása, befelé forgatása során.
- Előfordulhat kattogás, az ízület elakadása.
- Jellemző, hogy hosszabb ülést követően jelentkezik a fájdalom. Autóba beszállás, kiszállás során a panaszok fokozódnak. Olykor a betegek nehezen tudják meghatározni, hol érzik a fájdalmat. A tünetek kezdetben spontán szűnnek, majd ismét visszatérnek. Fontos, hogy minél előbb forduljunk orvoshoz, ugyanis a panaszok állandóvá válása az ízületi porc kopásának jele, és ennek fokozódása esetén már lehet, hogy az artroszkópos beavatkozás nem elegendő, és már protézis beültetés válhat szükségessé.
- Mozgáshatárok beszűkülése
- Csökkent izomerő
- A lépcsőn járás nehezítetté válik
- Súlyosabb esetben sántítás
A fájdalmas fázis gyorsan lecsenghet (néhány hónap), ezt követően a fájdalmat keltő vápaajak szakadás már nem akut, nem okoz fájdalmat, de a porckárosodás zajlik csendben tovább, amíg a kritikus szintet el nem éri. Ekkor már csontig hatoló porchiány állhat fenn, ami ismét fájdalmat kelt. Ebben a stádiumban a műtéti kezelés lényegesen komplexebb, mert a porcot is meg kell kísérelni újraképezni, ami még ma is kihívás az ortopédiában. Ezért a korai felismerésen van a hangsúly: inkább egy felesleges kivizsgálás, mint egy 10 évvel később észlelt ízületi kopás.
A vizsgálat
Gondos, a gerincre, a járásra, a csípőkre kiterjedő fizikális vizsgálat, majd röntgenfelvételek készítése, végül, amennyiben valóban a csípőízület fent felsorolt elváltozásaira van gyanú, MR, esetleg CT vizsgálat javasolt.
Kezelése
Mivel a tüneteket okozó csontos anatómiai eltérések egyes tanulmányok szerint a tünetmentes betegek közel 70 %-ában is jelen vannak, és nem ismert, hogy kinél alakulnak ki a panaszok, az első lépés mindig konzervatív, tehát nem műtéti abban a reményben, hogy ismét panaszmentessé tehető a beteg. Ez magában foglalja elsősorban a gyógytornát, s a különböző fizikoterápiás kezeléseket.
Gyógytornával mit érhetünk el?
- Fájdalomcsökkentést
- Az ízületi mozgáshatárok növelését
- Izomerősítést
- Nyújtógyakorlatokkal az izmok rugalmasságát és terhelhetőségét fokozzuk
- Funkciójavítást
Testtartásjavítást, statikai rendezést, az ízület tehermentesítését
3-6 hónapos eredménytelen kezelést követően műtéti megoldás javasolt, ami az esetek nagy többségében artroszkópiát jelent.
A műtét során a csípőízület kitágítását követően kamerát vezetünk az ízületbe, s így nyílik lehetőség a panaszt okozó elváltozások eltávolítására és a labrum visszarögzítésére. Ha pincer impingement („csipesz” tengelyütközés) áll fenn, akkor a vápaszélt megfelelő artroszkópos műszerrel redukáljuk, trimmeljük és az azon eredetileg tapadó vápaajkat az “új vápaszélen” rögzítjük.
Amennyiben nem kell a vápaszélet trimmelni, de a vápaajak szakadt és tömítő funkciója elégtelen, azt visszavarrjuk a vápaszélre.
Ezt követően a műszereket az ízületből eltávolítjuk, és a lábon a húzást megszüntetjük. A combnyak-fej határán található deformitást (“vállat”) kijelöljük és az előbbi műszerekkel eltávolítjuk.
Utókezelés: A műtét során talált elváltozások illetve azok ellátásának függvényében 4-6 hét mankózás javasolt. Az első 4 hétben otthon végeznek passzív tornát a betegek, majd 4 hét után kezdődik a gyógytornász vezette aktív torna. A teljes rehabilitáció 12-16 hét, a sportba való visszatérés 4-6 hónap.
Előnyei:
- A panaszok megszűnése mellett jelentős eredmény, hogy az ízületi porc kopása, ezáltal az idő előtti protézis-beültetés megelőzhető.
- A szövődmények aránya kicsi (5% körüli), és az esetek túlnyomó többségében átmeneti (pl. spontán szűnő zsibbadás).
- Az artroszkópos beavatkozás kisebb megterhelést jelent a betegnek, a műtét után mankóval már másnap felkelhetnek, s egy-két napos kórházi tartózkodást követően otthonukban lábadozhatnak tovább.
- Kozmetikailag is sokkal kedvezőbb a nyitott műtétnél, ugyanis 2-4 egyenként kb. 1-1,5 cm-es bőrmetszésen át történik a beavatkozás.
Mikor nem végezhető?
Ritka esetekben (kevesebb, mint 5 %) az artroszkópos technika nem javasolt, mert a műtét nem éri el célját. Ilyenek a mélyen ülő vápának bizonyos esetei, illetve az MRI-felvételen a femurfejen észlelt súlyos porckárosodás, de nagyfokú lágyrész meszesedés, elmerevített csípő, valamint a csípőficam extrém esetei is kontraindikálják ezt a műtéti megoldást.
A csípőizület becsípődés műtéti kezelése
Ambuláns, egynapos sebészeti műtét, de rövid kórházi bentfekvés maximum 2 napra indokolt lehet. Az esetek 90%-a kezelhető kulcslyuk technikával, azaz artroszkóposan. Végezhető altatásban vagy gerincérzéstelenítésben.
Ennek során 2-4 db 1 cm-es bőrmetszésen keresztül, videokamera és száloptika segítségével megnyitjuk az ízületi tokot a fontos anatómiai struktúrák (ligamentum iliofemorale) kímélete mellett, a lábra speciális műtőasztalon húzást gyakorlunk, és az ízületet áttekintjük.
Ha pincer impingement áll fenn (előemelkedő első-felső vápaszél, túl mély vápa), akkor a vápaszélt megfelelő artroszkópos műszerrel redukáljuk, trimmeljük és az azon eredetileg tapadó vápaajkat az “új vápaszélen” rögzítjük.
Amennyiben nem kell a vápaszélet trimmelni, de a vápaajak szakadt és tömítő funkciója elégtelen, azt visszavarrjuk a vápaszélre. Gyakran ezt eltávolítják, mely technikailag lényegesen egyszerűbb, azonban számos összehasonlító vizsgálat bizonyítja (magas evidenciaszint), hogy ez rosszabb eredményt és alacsonyabb műtét utáni megelégedettséget hoz a beteg a számára
Ha csontig érő porckárosodás van jelen, annak méretétől függően azt ellátjuk (mikrofraktúra vagy porcpótlás kollagén membránnal és autológ (saját) őssejtekkel (AMIC-plasztika).
Ezt követően a műszereket az izületből eltávolítjuk és a lábon a húzást megszüntetjük. A combnyak-fej határán található deformitást (“vállat”) kijelöljük és az előbbi műszerekkel eltávolítjuk.
Ez a műtét sarkalatos pontja, mivel a műtét utáni fájdalom és porckopás (sikertelen műtét) leggyakoribb oka az elégtelen csonteltávolítás ezen a területen.
Ennek ellenőrzésére a műtét végén elvégezzük a becsípődés tesztjét, és ha szükséges, további korrekciót végzünk. Komplex esetekben képerősítő is szükséges az optimális eredmény ellenőrzésére. Az ízületi tok minden esetben összevarrásra kerül a kóros (műtét okozta) ízületi lazaság elkerülése és az anatómiai gyógyulás érdekében.
Ritka esetekben (kevesebb, mint 5 %) az artroszkópos technika nem javasolt, mert a műtét nem éri el célját. Ilyenek a mélyen ülő vápának bizonyos esetei, illetve az MRI-felvételen a femurfejen észlelt súlyos porckárosodás. Ezekben az esetekben a Bernben kifejlesztett sebészi csípőízületi luxáció javasolt
A csípőizület becsípődés legfejlettebb műtéti kezelése MICHA-technikával
Speciális műtéti technika szervezetünk legvastagabb szalagjának megóvása érdekében.
A hagyományos kulcslyuk-technika ezt a szalagot keresztben átvágja és világszerte a specialisták hozzávetőlegesen 30%-a varrja ezt ismét össze.
Egyre több tudományos publikáció figyelmeztet ennek a szalagnak a fontosságára. A hagyományos technika mellett ennek elégtelensége fájdalmakhoz és a combfej részleges ficamodásához vezetett számos estben. Ezekben az esetekben nem állt fenn a csontos izületi vápa “alulfejlettsége” (dysplasia).
